स्वास्थ्य बीमा में तेजी से दावा निपटान का महत्व

चिकित्सा आपात स्थितियों में तेजी का महत्व

चिकित्सा आपात स्थितियों में उपचार की गति महत्वपूर्ण होती है। इसमें चिकित्सा सहायता की गति, दवाओं की उपलब्धता, भुगतान आदि जैसे कई पहलू शामिल होते हैं। वित्तीय वर्ष 2024-2025 में, बीमा कंपनियों ने लगभग 3 करोड़ स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों को ₹94,248 (लगभग) के मूल्य पर मंजूरी दी है। स्वास्थ्य देखभाल महंगाई लगभग 12 - 15% पर है, और अधिक लोग इस वृद्धि का सामना करने के लिए स्वास्थ्य बीमा खरीद रहे हैं, जिससे तेज दावा निपटान एक विश्वसनीय बीमाकर्ता चुनने का प्राथमिक कारक बन गया है।

दावा निपटान की प्रक्रिया

दावा निपटान वह प्रक्रिया है जिसमें बीमाकर्ता खर्चों की समीक्षा, सत्यापन और भुगतान की मंजूरी देता है जो बीमा पॉलिसी में शामिल होते हैं। चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा के संदर्भ में, दो प्रकार के दावा निपटान विकल्प प्रचलित हैं:

● कैशलेस दावे: इस प्रक्रिया में, बीमाकर्ता सीधे नेटवर्क अस्पताल को आपके कटौती के बिना चिकित्सा बिल का भुगतान करता है।

● प्रतिपूर्ति दावे: प्रतिपूर्ति दावों में, पहले आप नेटवर्क अस्पताल को भुगतान करते हैं, और फिर बीमाकर्ता आपके कटौती के बिना चिकित्सा बिल को आपकी पसंद के भुगतान विधि के माध्यम से वापस करता है।

30 मिनट में दावा निपटान की अवधारणा

30 मिनट में दावा निपटान का मुख्य विचार भारत के डिजिटल परिवर्तन से जुड़ा हुआ है। इंटरनेट और डिजिटल सिस्टम के व्यापक उपयोग से पहले, चिकित्सा दावों में कई घंटे या कभी-कभी कुछ दिन लगते थे। इसके पीछे के कारणों में शामिल हैं:

● कई स्तरों की मैनुअल सत्यापन

● दस्तावेजों की भौतिक जांच

● अस्पतालों और बीमाकर्ताओं के बीच आगे-पीछे संवाद

आज, उन्नत सिस्टम वास्तविक समय में डेटा सत्यापन, स्वचालित पात्रता जांच और डिजिटल दस्तावेज़ अपलोड की अनुमति देते हैं। इसके साथ, पूर्व-अधिकार कार्यप्रवाह बीमाकर्ताओं को अस्पताल में भर्ती होने या उपचार शुरू करने से पहले कवरेज का आकलन करने की अनुमति देते हैं। परिणामस्वरूप, दावे तेजी से निपटाए जा सकते हैं। उदाहरण के लिए, HDFC ERGO जैसे बीमाकर्ता औसतन 36 मिनट के भीतर कैशलेस स्वास्थ्य दावा अनुमोदन प्रदान करते हैं। हालांकि, वास्तविक समय आवश्यक दस्तावेजों के प्रस्तुतिकरण पर निर्भर करता है।

तेज दावा निपटान के प्रभावी कारक

तेज चिकित्सा दावा निपटान को गति देने वाले तीन प्रमुख कारक हैं:

1. डिजिटल प्लेटफार्मों का उदय

आधुनिक स्वास्थ्य बीमा तेजी से डिजिटल पारिस्थितिकी तंत्र के माध्यम से प्रदान किया जा रहा है। कंप्यूटर, मोबाइल फोन और सेवाओं का पूरा नेटवर्क बीमाकर्ता को दावों का प्रबंधन कुशलता से करने की अनुमति देता है। राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा विनिमय (NHCX) पहल के तहत, स्वास्थ्य बीमा दावा जानकारी एक सामान्य डिजिटल गेटवे के माध्यम से साझा की जाती है। यह प्रणाली अस्पतालों और बीमा कंपनियों को नीति धारकों की चिकित्सा स्थितियों और बुनियादी जानकारी को निर्बाध रूप से साझा करने की अनुमति देती है।

2. स्वचालित दावा प्रस्तुतिकरण और सत्यापन

कई प्रणालियों में, अस्पताल नीति धारक के बीमा आईडी का उपयोग करके NHCX पोर्टल के माध्यम से दावे प्रस्तुत करते हैं। यह पहचान और नीति कवरेज की तात्कालिक डिजिटल सत्यापन की अनुमति देता है। यह बीमाकर्ताओं को पात्रता जांच और निपटान निर्णय को कम चरणों में करने की अनुमति देता है।

3. मानकीकृत प्रक्रिया का अनुप्रयोग

चूंकि बीमाकर्ता और अस्पताल समान डेटा प्रारूपों और सत्यापन प्रणालियों पर काम करते हैं, पूरा दावा बिना किसी प्रमुख समस्या के स्वीकृत हो जाता है। डिजिटल स्वास्थ्य बीमा दावों का कार्यप्रणाली इस प्रकार है:

1. पूर्व-अधिकार अनुरोध डिजिटल नेटवर्क के माध्यम से बीमाकर्ता को भेजे जाते हैं और स्वचालित जांच के साथ समीक्षा की जाती हैं।

2. डिस्चार्ज अनुमोदन निर्णय एक पूर्वनिर्धारित समयरेखा का पालन करता है जो अस्पतालों को तेजी से बिल अंतिम रूप देने में मदद करता है।

3. जब दावा कारण के साथ सफलतापूर्वक मेल खाता है, तो चिकित्सा बीमा दावा विशेष नीति धारक के लिए स्वीकृत हो जाता है।

तेज और सुगम दावा अनुभव के लिए तैयारी कैसे करें?

आप दावा निपटान प्रक्रिया को सुगम बनाने के लिए निम्नलिखित पांच कदम उठा सकते हैं:

● अपने स्वास्थ्य जानकारी और नीति डेटा को अपने बीमाकर्ता के प्लेटफार्म पर अपडेट रखें।

● अपनी पहचान प्रमाण, नीति दस्तावेज और चिकित्सा रिकॉर्ड के डिजिटल प्रतियां सहेजें।

● दस्तावेज़ अपलोड करने या दावों के लिए अनुरोध भेजने के लिए अपने बीमाकर्ता के आधिकारिक चैनलों का उपयोग करें।

● सामान्य रूप से आवश्यक दस्तावेजों की एक चेकलिस्ट बनाए रखें, जैसे डिस्चार्ज सारांश और चिकित्सा बिल।

अंतिम विचार

चिकित्सा बीमा के लिए 30 मिनट में दावा अनुमोदन मुख्य रूप से भारत में तेजी से डिजिटलकरण के कारण लोकप्रियता प्राप्त कर चुका है। भारत में सर्वश्रेष्ठ स्वास्थ्य बीमा कंपनी आमतौर पर एक संरचित प्रक्रिया का पालन करती है जो राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा विनिमय पहलों के अनुरूप होती है। यह बीमाकर्ता और अस्पताल दोनों को नीति धारक की चिकित्सा स्थितियों और चिकित्सा उपचार से संबंधित खर्चों के बारे में जानकारी का निर्बाध आदान-प्रदान करने में मदद करता है।