बीमा कंपनी की मनमानी पर कोर्ट का बड़ा फैसला, क्लेम का पूरा भुगतान करना होगा

बीमा कंपनी की चालाकी पड़ी भारी!

हम अक्सर स्वास्थ्य बीमा इस उम्मीद से लेते हैं कि यह हमें बीमारी के समय आर्थिक सुरक्षा प्रदान करेगा। लेकिन जब अस्पताल के भारी बिल का सामना करना पड़े और बीमा कंपनी नियमों का हवाला देकर भुगतान से मुकर जाए, तो क्या होगा? चंडीगढ़ में एक ऐसा मामला सामने आया है, जहां उपभोक्ता अदालत ने बीमा कंपनी की मनमानी पर सख्त रुख अपनाया है।

9 दिसंबर, 2025 को आए एक महत्वपूर्ण निर्णय में, जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, चंडीगढ़ ने स्पष्ट किया कि कोई भी स्वास्थ्य बीमा कंपनी क्लेम राशि को इस आधार पर नहीं काट सकती कि बीमारी 'एक्सक्लूजन क्लॉज' में आती है, जब तक कि पॉलिसी बेचते समय ग्राहक को इन शर्तों के बारे में स्पष्ट जानकारी नहीं दी गई हो। अदालत ने स्टार हेल्थ एंड एलाइड इंश्योरेंस कंपनी को फटकार लगाते हुए पॉलिसीधारक को पूरा क्लेम ब्याज सहित चुकाने का आदेश दिया है।

क्लेम में कटौती का मामला

एक व्यक्ति ने अपने और अपने परिवार की सुरक्षा के लिए स्टार हेल्थ का 'फैमिली हेल्थ ऑप्टिमा इंश्योरेंस प्लान' लिया था। जुलाई 2021 में उन्होंने 22,875 रुपये का प्रीमियम भरकर पॉलिसी को नवीनीकरण किया। इस पॉलिसी के तहत उन्हें 10 लाख रुपये का बेसिक कवर और बोनस के साथ एक बड़ी राशि का सुरक्षा कवच मिला था।

समस्या तब उत्पन्न हुई जब पॉलिसीधारक की पत्नी की जुलाई 2022 में कानपुर के एक अस्पताल में बेरिएट्रिक सर्जरी हुई। अस्पताल का कुल खर्च 2.25 लाख रुपये आया। जब यह बिल बीमा कंपनी को प्रस्तुत किया गया, तो कंपनी ने विभिन्न कटौतियों का हवाला देते हुए केवल 69,958 रुपये ही मंजूर किए, जिससे सीधे तौर पर 1.55 लाख रुपये की कटौती की गई। इस स्थिति से परेशान होकर पीड़ित ने उपभोक्ता अदालत का दरवाजा खटखटाया।

कंपनी का बचाव

अदालत में स्टार हेल्थ ने अपनी स्थिति स्पष्ट करते हुए कहा कि उन्होंने कोई गलत कार्य नहीं किया है। कंपनी का तर्क था कि पॉलिसीधारक ने सभी नियम और शर्तें समझने के बाद ही पॉलिसी खरीदी थी। कंपनी ने यह भी कहा कि ग्राहक द्वारा मांगा गया क्लेम बढ़ा-चढ़ाकर बताया गया है और उनकी सेवा में कोई कमी नहीं थी।

अदालत का निर्णय

उपभोक्ता आयोग ने दोनों पक्षों की सुनवाई के बाद कंपनी की दलीलों को खारिज कर दिया। अदालत ने कहा कि बीमा अनुबंध 'अत्यधिक अच्छे विश्वास' के सिद्धांत पर आधारित होते हैं। यह जिम्मेदारी केवल ग्राहक की नहीं, बल्कि कंपनी की भी है।

अदालत ने पाया कि इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि पॉलिसी जारी करते समय ग्राहक को उन 'एक्सक्लूजन क्लॉज' के बारे में बताया गया था, जिनके आधार पर क्लेम काटा गया। आयोग ने कहा कि मनमाने ढंग से क्लेम काटना सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार है।

अदालत ने स्टार हेल्थ को आदेश दिया कि वह बकाया क्लेम राशि यानी 1,55,042 रुपये का भुगतान करे। इसके साथ ही, शिकायत दर्ज कराने की तारीख (9 अगस्त, 2023) से लेकर भुगतान की तारीख तक इस राशि पर 9% सालाना ब्याज भी देना होगा। इसके अलावा, ग्राहक को हुए मानसिक कष्ट और मुकदमे के खर्च के रूप में 20,000 रुपये का अलग से मुआवजा देने का भी आदेश दिया गया है। कंपनी को यह आदेश 45 दिनों के भीतर लागू करना होगा.